Павел Ковтонюк о реформе здравоохранения

Я думаю, що важливо буде сказати про реформу в цілому, тому що мало людей розуміють, що таке реформа охорони здоров’я загалом. Ми часто говоримо про якісь маленькі її шматочки, а зібрати докупи дуже тяжко – це перше. Друге – про актуальну ситуацію, яка зараз відбувається з реформою, про малозрозумілий людям, не буду казати скандал, але таку ситуацію не просту. Серіал, я так скажу, з законопроектом про автономію лікарень. І, мабуть, варто поговорити про те, мабуть, якісь хороші новини треба згадати і те, що нам разом робити для того, щоби реформа рухалась, і, в тому числі, нашими зусиллями, бо кожен з нас може помагати їй рухатись.

Давайте я розкажу спочатку зміст в цілому реформи, яка зараз обговорюється. В цілому Україні треба терміново і швидко? і радикально модернізувати всю систему охорони здоров’я, тому що проблема наша не в тому, що ми щось не так робимо чи десь помиляємось, а у тому, що ми нічого не робили з часів незалежності. Ми, як отримали систему охорони здоров’я радянську, так ми її і не чіпали фактично. Були невеликі епізоди якихось змін у 2000 році і потім з 2011 по 2014, але, фактично, ми нереформовану систему тримаємо досі. І ми такі, фактично, єдині не тільки в Європі, а й на пострадянському просторі. Навіть якщо взяти азіатські країни, вони набагато більше реформували себе ніж ми. Я часто наводжу приклад Киргизстану. Ми цей регіон завжди вважаємо недостатньо розвиненим, але ця країна набагато вперед від нас пішла в медицині. Нам світовий банк каже: подивіться на Молдову, подивіться на Білорусь. Соромно. І це, дійсно, соромно. Тому що ми просто нічого не робили.

І тепер, щоб хоча би порівнятися з пострадянськими країнами, треба дуже-дуже швидко бігти ніж вони, тому що вони теж не стоять на місці. Тому я називаю просто словом модернізація, потрібно осучаснити систему. Відійти від совка, бути безжальним до всього совкового, що залишилось, просто викинути цю ностальгію, яка в багатьох ще залишається, безжально її викинути і реформуватися.

Є загалом 4 напрямки реформ, які, якщо ви візьмете всі документи стратегічні в Україні і з них назбираєте всі зобов’язання, плани, у вас вийде 4 напрямки. Перший – це той, що стосується ліків, фармацевтики. Терміново потрібно реформувати сферу фармацевтичну. Це стосується доступності ліків і їх взагалі вибору, і їх якості. Ліки в Україні недоступні для людей, точніше, важкодоступні. Вони дуже дорогі і невиправдано дорогі. Тому що ринок звичайний, масовий, на якому ми з вами купуємо ліки в аптеці, або які виписує лікар, він дуже зарегульований, вибір на ньому маленький, ціни – дуже високі, і українці дуже багато тратять на ліки. Більше, ніж європейці. Друга складова з ліками – це державні закупівлі. Є такі хвороби, потреби медичні, які дуже важливі соціально, наприклад, СНІД, туберкульоз, вакцини. Або є рідкісні хвороби, яких дуже мало, і нема смислу на ринку цим лікам циркулювати, тому держава купує їх сама, централізовано. І це історично була найбільш корупційна сфера. Коли говорять, що корупція в міністерстві охорони здоров’я – це все стосується сфери державних закупівель цих ліків. І її теж треба радикально реформувати. Там не така велика частка від цих ліків, але вона дуже болюча для суспільства. І це просто політичне питання, не тільки технічне. Це – те, що ліків стосується.

Друге стосується медичних послуг, якими ми теж з вами не задоволені. Я незадоволений, наприклад, як пацієнт. Лікарень у нас багато в Україні. Я би навіть сказав – занадто багато. Якщо взяти європейські країни, то ми після Білорусі – другі в Європі за кількістю ліжок лікарняних на одну людину. У нас країна забудована лікарнями, але здоровішими ми від цього не стаємо. І послуги медичні від цього у нас кращими не стають. І з цим треба щось робити, бо ці лікарні поглинають наші гроші, які ми платимо через податки. Ми їх заплатили – і вони розійшлися по цій величезній мережі лікарень, а нам на наше лікування – грошей нема. Ми приходимо у ці лікарні, і нам пишуть на вході: бахіли – 2 гривні. Уже на бахіли вам бракує грошей, чи що? Це – реформа послуг.

Третя реформа – це реформа грошей, фінансування. Багато хто думає, що українська система охорони здоров’я мало фінансується. Це неправда. Вона фінансується чимало. Загальна частка грошей, які є в медицині, складає майже 8% від ВВП країни, що співмірно з європейським показниками. В Польщі, наприклад, менше 7, а у нас – майже 8. І де вони, ці гроші? Чому ми не відчуваємо їх? Тому що вони дуже неефективно використовуються. Більшість з них іде на утримання напіврозваленої інфраструктури, яку ми в спадок отримали від Радянського Союзу. Треба знати, що у Радянському союзі була дуже цікава модель медицини, в якій була така ідеологія, що проблеми вирішуються кількістю інфраструктури. А в СССР була найбільша у світі кількість лікарень. В 4 рази більше, ніж в США, наприклад. Якщо була холодна війна, і вони ж мірялись, і у нас було лікарень більше в 4 рази ніж у Штатах. Хоча фінансування на ці лікарні було у 10 раз менше ніж у Штатах. І таку модель ми отримали. Україна у 1991 році: є купа лікарень і мало грошей. І сьогодні ми ці мало грошей витрачаємо на ці лікарні, які всі є бюджетними, адже держава змушена їх утримувати, незалежно від того, як вони працюють – добре, погано, чи є там взагалі якісь пацієнти. Вона може стояти пуста, ми все одно її утримуємо на ті гроші, які ми як платники податку платимо. І так не повинно бути, бо те, що ми платимо в податки, ми хочемо, щоб воно на нас і йшло. Щоб я прийшов до лікарні, і мене не просили купити бахіли, а щоб ці гроші були витрачені на мене, на мої потреби. Гроші, до речі, не такі маленькі, а за розрахунками аналітиків із Case Ukraine, є така організація аналітична, з середньої зарплати українця, а це – три з чимось тисячі на місяць, ну зарплата вчителя, можна сказати, іде на медицину, десь півтори тисячі на рік. З більшої зарплати – більший процент. Я би сказав, що півтори тисячі на рік – це можна собі таку страховочку купити нормальну. Але ми, приходячи в лікарню, цих грошей не бачимо, куди вони діваються. Тому третя частина реформи – це реформа фінансів, щоб ці гроші йшли на мене, за пацієнтом.

І четверта частина реформи – це реформа громадського здоров’я. Дуже цікава реформа. По-перше, про неї мало говорять, а дарма, тому, що одна з функцій держави – це не тільки лікувати людей, а й робити так, щоб вони не хворіли. Знов-таки у нас є така радянська спадщина, яка, фактично, цю функцію вихолостила з держави. У Радянському Союзі громадське здоров’я зводилось до санстанцій, до її роботи, а це – не так. Держава повинна займатися такою політикою продуманою, щоб люди не хворіли. І сьогодні в Україні фактично з нуля треба створювати цю систему. І вона вже почала створюватись. Такі основні чотири напрямки.

П’ятим напрямком ми, як Нацрада, ще виносимо реформу самого міністерства. І взагалі реформу управління у системі, тому що реформи повинен хтось робить, і сьогодні її нема кому робить. В прямому сенсі цього слова. Навіть в міністерстві, при тому, що там штат – 200 з чимось людей, менше 10 людей є, які реально займаються реформами. А вся ця величезна компанія народу займається ручним управлінням системи. Такого не повинно бути. Міністерство повинно бути мізками, а не м’язами. Система повинна сама регулюватися, а міністерство повинне бути інтелектом цієї системи, вона повинна її направляти. А сьогодні – не так. Сьогодні міністерство все регулює, кожну дрібницю саме, а думати – нема кому. І тому це теж дуже важливо. Це я вам розказав весь контекст, що треба робити в країні.

Ця реформа, яку запропонувало міністерство ще у квітні – це один із важливих кроків до реформи послуг і реформи фінансування. А один із важливих кроків, перший – це автономія медичних закладів. Я вам розповідав, що держава сьогодні утримує всі заклади, спускаючи в них наші гроші платників податків. Ця реформа пропонує закладам займатись своїм утриманням самим, а в державі тоді звільниться, скажімо, простір, щоб зайнятися фінансуванням людей, медичних послуг у цих закладах. І ті заклади, які надають нормальні послуги людям, будуть отримувати фінансування, ті, які не надають – не будуть отримувати фінансування. Це означає, що наші гроші платників податків будуть набагато ефективніше використані і з результатом для нас. Така загальна ідея.

Ситуація полягала у тому, що міністерство дуже великі ставки поставило на цей крок. Фактично, це єдиний найпотужніший здобуток міністерства. Дуже довгий час розроблявся цей законопроект. Він з трьох складається, але будемо називати його одним законопроектом. Залучалась дуже серйозна юридична компанія, експерти, громадськість, і всі разом вони це робили. І у квітні міністерство вийшло з такою ініціативою: доволі у радикальному варіанті пропонувалася автономія лікарням, доволі сміливому. Скажімо так, мені на той час подобалася ця сміливість, тому що, як я сказав, Україні треба рухатись вдвічі швидше за інших на сьогоднішній день, тому треба брати певні ризики. Там були певні ризики, але там була радикальність, швидкість. У чому вона полягала? Вона полягала у тому, що закладам надавалась дуже широка автономія. Умовно кажучи, сьогодні лікарні у більшості належать місцевим органам влади, у переважній більшості – місту, області, районам, і місту, області, району давалось право зробити з лікарні підприємство або будь-яку іншу організаційну правову форму, яку вони забажають. Хочете робити комерційну – будь ласка, хочете акціонерне товариство – будь ласка, як ви вважаєте за потрібне. Чому так робилося? Мало зробити лікарню незалежною. Але якщо вона буде незалежною, але напіврозваленою – це мало, що дасть. У лікарню потрібно залучати інвестиції. А звідки їх сьогодні залучити, коли в Україні йде війна, коли фінансування на охорону здоров’я навряд чи хто буде збільшувати? Очевидно що з приватного сектору. В принципі, це єдине місце, де можна гроші залучить. Тому давалося право місцевим органам влади створювати організаційно-правові форми, які дозволяють туди заходити приватному інвестору.

Там було ще багато прогресивного. Наприклад, у цих ініціативах міністерства був дуже жорсткий дедлайн для реорганізацій. Тобто, не просто давалось право місцевим органам влади перетворювати заклади на підприємства, але і встановлювався дедлайн – 2017 рік, 1 січня, з якого держава відмовляється фінансувати тих, хто не став підприємством. Це теж було дуже добре. Після цього міністерство ці законопроекти подало до Кабміну. Кабмін їх затвердив і подав від свого імені у парламент. Це сталося в липні. Я точно знаю, що у міністерстві були великі надії на цей законопроект і були надії на те, що цю реформу підтримають усі в Україні. І що вона легко пройде. Але виявилось, що ні, що у комітеті Верховної Ради профільному не згодні з таким підходом. У комітеті найбільше були не згодні саме з цим пунктом про широку автономію і почали вбачати у ній ризики до того, що починається неконтрольована якась приватизація лікарень, почнеться їх розкрадання. І Олег Мусій запропонував альтернативний законопроект. У цьому законопроекті широка автономія забиралася, і залишалося право перетворити тільки у дві організаційно-правові форми – у некомерційні підприємства комунальної власності або державної власності, або залишити лікарні установами, як вони є на сьогоднішній день. Звідти також забирався кінцевий термін, щоб всі ці перетворення робили опцією, а не обов’язком. Ну і ряд інших поправок. Загалом там поправок було не дуже багато, але вирішили не пропонувати правки до того, а зареєструвати новий. Це все відбувалося на фоні відсутності нормального спілкування між комітетом і міністерством. Тобто контакту нормального між ними на той час не було. Навіть, я би сказав, було напруження якесь. І не відбувалося процесу технічного узгодження. Тобто, умовно кажучи, депутати не сіли з міністром, не сказали: пан міністр, отут ви не праві, тут ми не згодні, давайте ми цю норму будемо виправляти і цю – виправляти, а цю давайте залишимо, і все, ми згодні на такий варіант законопроекту. Замість цього просто були якісь скандали, сварки. На превеликий жаль, спілкування між ними відбувалось винятково в форматі заяв на камери. Так не повинно бути, якщо ми хочемо швидких реформ, але це – факт. Я нікого у цьому не звинувачую, я просто говорю, що було. І така ситуація доволі довго тривала, аж до вересня. І потім у вересні розв’язкою стало те, що комітет цей законопроект з кількох заходів розглянув і дав негативний висновок, не дивлячись на те, що, в принципі, була у міністерських проектів підтримка Світового банку. Був лист офіційний, він і нам на Національну раду реформ прийшов, копія. Була підтримка з боку науково-експертного управління Верховної Ради, яке вказало ряд зауважень, але рекомендувало цей законопроект. І все одно він отримав негативний висновок у комітеті, а альтернативний законопроект комітет відправив на доопрацювання.

Буквально кілька днів тому комітет запропонував інший сценарій, він запропонував третій варіант. Він вирішив, що цей проект Мусія, який відправили на доопрацювання, всі депутати разом доопрацюють і подадуть, як новий спільний від усіх депутатів. Ось такий вони вибрали зараз шлях. Це я вам просто розказав події. Мені, здається, це важливо, бо, дійсно, заплутана ситуація.

Тепер технічна ситуація яка? Повинні йти у парламент проекти і Кабміна, і Мусія. Повинні, тому що вони зареєстровані. По процедурі вони все одно повинні йти на голосування. А цей третій ніби знаходиться у стадії розробки. Я не знаю, чи підуть вони в залу, чи ні. На цей тиждень пленарний їх не внесли, а наступний пленарний тиждень буде аж через два тижні, то відповідно, може за ці два тижні станеться те, що буде цей третій варіант, і ситуація стала доволі заплутаною, але смисл її у тому, що шанси на те, що у цьому році ця реформа почнеться, вони вже практично дорівнюють нулю, бо процес узгодження процесу на наступний рік уже завершується, і якихось змін, пов’язаних з автономністю лікарень, уже, скоріш за все, не внесеться. Навіть якщо його проголосують у цьому році, потім буде друге читання, третє читання, у кращому випадку, десь на початку наступного року у нас лікарні стануть автономними. І це буде тільки перший крок до реформи. Повільно, дуже повільно.

Перше, що я хочу сказати, що у міністерстві є нормальні люди, з якими можна працювати. І їх там дуже мало. Занадто мало. Але вони там є. З сучасним мисленням.

Друге. Є доволі непогане громадянське суспільство. Є доволі сильна організація «Реанімаційний пакет реформ», яка медициною опікується. Є пацієнтські організації хороші, доволі активні, і вони теж допомагають. З боку міжнародних організацій – неймовірна увага до України, неймовірна готовність підтримувати. Я вам скажу так: грошей дають багато і готові давати більше. Питання у тому, щоб їх використовувати ефективно. З цим проблема, бо просто нема людей. Нема кому придумувати плани під ці фінанси. Реформа охорони здоров’я починає повільно підійматися у пріоритетах. Дуже важливо, у тому числі нескромно відмічу заслугу Національної ради реформ. Тут я дуже радий, що постійною у заявах Нацради стала медицина. Постійно на засіданнях Нацради підіймається питання медицини. Це – дуже важливо. Тому що медичну реформу, я переконаний, не можна зробити силами одного відомства. Вона дуже складна і настільки запущена, що це не просто технічна робота, це треба багато політичної волі на це. Є план, є бачення… Не так план, як бачення, яке всі поділяють. Навіть ситуації цих непорозумінь між комітетом і міністерством, вони ж з загальним баченням згодні. Всі згодні, що потрібна автономія, всі згодні, що далі треба переходити на оплату послуг, потім треба створювати страховий фонд. З цим згодні всі. І це теж хороша новина. Ми не по дорогах рухаємося, а по рейкам рухаємося, тобто у нас одна дорога є. І більше, і більше нормальних людей починають підтягуватися до реформи, потрапляти у різні, не тільки у міністерство, у різні інші агенції, є, з ким поговорити. Раніше такого не було. Тому є передумови, але треба більше об’єднання. Більше розуміння, вміння йти на компроміс. Я раніше ніколи такого слова не вживав, був доволі такий категоричний, але зараз я бачу, наскільки це важливо. Краще десь поступитись заради реформи, навчитись терпіти один одного, навіть якщо ми не подобаємося один одному. Але вислухати хоча б. Вислухати і чимось поступитись невеликим, щоб зробити разом якийсь крок вперед. Бо нас не так багато, нас у реформі медицини не так багато. Людей, які достатньо добре підготовлені, достатньо мають сучасні погляди, освіту, енергію.

Енергія – це найцінніший ресурс. Люди втомлені. У міністерстві люди працюють по 18 годин. Якщо вони думають, що вони на пляжі сидять, не знаю, і п’ють мартіні – ні, вони живуть на свої збереження, бо зарплат у них нема, вони перевтомлені, вони у стресі. Елементарні час і енергія мають велике значення. Тому краще допомагати один одному, ніж воювати один з одним. Дуже важливу річ скажу, мабуть, в сторону громадських організацій, з яких я сам прийшов, я раніше був у РПРі активістом. Ми в Україні, як громадськість, ми дуже добре вміємо боротися з владою. Ми за 20 років просто натренували в собі цю якість. І ми в цьому – суперфахівці. Але я точно вам заявляю, що зараз боротися з цією владою не треба. Вона однодумець із громадськістю. Просто в неї нема сил, іноді інтелекту, іноді часу, іноді енергії, іноді розуміння, іноді повної картини, щоб робити правильні речі. Бажання робити неправильні речі у неї нема. Тому краще шукати способи, де їй помагать, а не боротися з нею. Тому що це буде гра з нульовим результатом, якщо будемо боротися.

Проблема наша всіх – не міністерство, а наша всіх у тому, що ми не освічені, ми не розбираємося і не хочемо розбиратися у питанні. Прекрасний приклад зі страховою медициною. Страхова медицина є чудовою ілюстрацією невігластва нашого і відсутності традицій предметно дискутувати найважливішу у суспільстві реформу. Охорона здоров’я по дослідженнях соціологічних ставиться в ТОП реформ в Україні. Тим не менше, предметної розмови про неї ніколи не було. Розмова ведеться на рівні популістських заяв або догматизму.

Страхова медицина – це яскравий приклад догматизму. Рідко людина в цій країні може доказати, що нам потрібна страхова медицина. Ще рідше людина може добре пояснити, що це. Але ми вважаємо, що це потрібно. Це називається догматичний підхід. Як в Радянському союзі було: нам потрібний комунізм. Чому? Докажіть, будь ласка. Чому комунізм ефективніший за капіталізм? Ніхто не міг доказати, але всі вважали, що це потрібно. Експерти говорять, що Україні страхова модель не підходить. Якщо ви візьмете будь-які експертні звіти, купу їх візьміть, скрізь написано – ні, не потрібне Україні страхування. Ніхто цього не знає, правда? Мабуть, це буде сюрпризом, що я це говорю. Але почитайте стратегію, розроблену дорадчою групою, почитайте звіти ВОЗ. Всі радять: не чіпайте ваших роботодавців, вони зараз у тіні, ви з них страхових внесків не зберете, у вас буде в дефіциті страховий фонд. Ні, хочемо страхову медицину. Тому я на цьому хочу зупинитись. Стратегічна дорадча група дуже чітко розказала, що страховій медицині, так званій, є чотири елементи. Перший – це гроші збираються зі страхових внесків роботодавців. Другий – вони об’єднуються у єдиний національний фонд. У єдиний. Сьогодні у нас – 600 розпорядників бюджету. Всі міста, всі райони, а повинен бути один якийсь фонд. Третій – платити за послугу, а не за ліжко. Четвертий – зробити лікарні автономними. Експерти порадили: із цих чотирьох – зробіть три останніх. Не чіпайте роботодавця, збирайте гроші, як сьогодні, з податків. Ви їх збираєте? Збираєте. Ну і збирайте далі. Навіщо вам там копатися? Зробіть автономну лікарню, зробіть плату за послуги, створіть єдиний фонд – і у вас буде страхова медицина без назви страхова медицина. Ні, потрібно знову кидати ці популістичні заяви про страхову медицину.

Реєструються законопроекти, які знову міняють спосіб збору цих грошей, і ми уходимо зовсім в сторону від нормальної предметної дискусії. Це просто приклад того, що, власне, якийсь предмет у нас, ніде в пресі я про це не бачив, ні на телебаченні, про це не говорять. Говорять про те, що нехороший міністр, нехороший комітет, а предметно розмова, на жаль, не ведеться. Є ще багато прикладів цього догматизму, або популістичних заяв, що мафія в усьому винна. Мафія впливає на дуже маленьку частину, якщо, навіть вона і є. Я, чесно, не зустрічав жодного мафіозі фармацевтичного. Ну кажуть, що є, може, і є. Але суть у тому, що вони сидять у якійсь одній частинці реформи, а вся інша реформа – будь ласка, робіть. Але ж приємно звалити на мафію. І ми постійно так живемо, нам просто легко. Нам тяжко думати, але легко звалити на те, що Квіташвіллі платить зарплату якийсь там олігарх, чи ще щось. І у цьому наша проблема. Тому я підтримую такі речі. Я підтримую спілкування. Я вважаю, що треба медицину виносити в медіа, якомога активніше, реформу охорони здоров’я. Коли люди будуть про це багато знати, їх буде тяжко обманути, тяжко буде займатись популізмом, тому що люди будуть дещо розуміти. Це – перше. Друге – я за освіту самих журналістів, з якими теж велика проблема сьогодні. Зараз уже менша, а раніше був взагалі кошмар. Медицина висвітлювалась тільки в форматі, там, чорні трансплантологи розрізали дитину, продали її на органи. Цікавило тільки таке. Хтось помер, хтось когось убив, вакцина повбивала дітей. Ніхто не говорив про те, як міняти весь цей кошмар, який ми з совка успадкували. Зараз – краще, Слава Богу. І я сподіваюсь, що ми далі будемо всі ставати грамотнішими в усьому цьому ділі. І, коли люди навколо будуть грамотні, то політики теж будуть грамотні, і все тоді буде добре.