Леся Гетьман: “Сімейна медицина в Україні — це вимога часу”

Щоб побачити різноплановість сімейної медицини, хочу навести той приклад, що лікар з Америки, з Маямі, лікар акушер-гінеколог, який приймає роди, вважається найпопулярнішим в тому регіоні, і коли ми обговорювали питання ведення вагітності, умови, різні особливості, він сказав, що в Америці практично акушер-гінеколог ніколи не займається веденням вагітності, він займається підготовкою до родів, проводить консультативний прийом і безпосередньо самими пологами. Всі інші питання, включаючи і УЗІ-діагностику, УЗІ-моніторинг, якщо це питання не стосується проведення генетичних досліджень, проводить саме сімейний лікар. Як для спеціаліста, такі приклади говорять мені, перш за все, про те, що в нашій системі чомусь асоціація сімейного лікаря дуже застаріла. Особисто я дуже часто зустрічаюся з тим, що люди, які формують систему охорони здоров’я, люди, які позиціонують її, часто порівнюють сімейного лікаря з земським лікарем, який ходить з великим саквояжем, ходить по домівках і такий, зовсім безпорадний, стоїть у ліжка хворого, тяжко хворого або хронічно хворого. Насправді, це нав’язлива алегорія, яка абсолютно не відповідає сучасності, яка не відповідає вимогам сучасної медицини. Насправді, вона не випадкова, тому що навіть колеги лікарі дуже часто при спогадах про сімейного лікаря не можуть пояснити, чим насправді займається цей фахівець. Якщо брати приклад зарубіжних країн, наприклад, Європейського Союзу, Америки, Ізраїлю, то ми бачимо, що практика сімейної медицини так давно впроваджена в їхню повсякденну рутину, що вони навіть не уявляють, як би вони формували свій алгоритм, не використовуючи якісь елементи, які, як правило, притаманні сімейному лікарю.
Це говорить про те, що сімейна медицина в Україні це невипадкове явище, це, насправді, вимога часу, яка обумовлена розвитком ринкової економіки, тому що це модель розвинених країн, країн з розвиненою ринковою економікою, де давно вже доведено, що медицина і послуга, це товар, вона має грошовий еквівалент і вона має конкурувати в середовищі, де надаються подібні послуги. Саме тому гарантом надання якісної медичної послуги виступили страхові компанії, які являються фондоутворювачами медицини в цілому, таким чином, насправді, вони вплинули своїми вимогами, яка це повинна бути медицина. Тому що фондоутворення страхової медицини, це перш за все, державні субсидії, це внески підприємців або роботодавців і безпосередньо внески самих громадян. В кожній країні ці пропорції різні, але це говорить про те, що хто платить, той і замовляє музику. Якщо є гарантія покриття, фінансового покриття послуги, значить зворотнім зв’язком буде вимога надання якісної, рівної допомоги для всіх верст населення.
Саме тому в співпраці з самою системою фінансування медицини Всесвітня організація охорони здоров’я ще у 80-х роках минулого століття розробила Всесвітню міжнародну декларацію, концепцію, якою зобов’язала практично всі країни залучитися до формування Служби первинної медико-санітарної допомоги, в основі якої лежить безпосередньо основна ведуча одиниця – це сімейний лікар, щоб гарантувати надання якісної, рівної якості допомоги для всіх верств населення в незалежності від території проживання – це перше. Друга вимога – провівши величезний аналіз, багаторічний, рандомізований, експертами ВО було доведено, що 90% всіх звернень за медичною послугою, може гарантувати, може забезпечити сімейний лікар і лише 10% від усього потоку – це вузькі спеціалісти. Зрозуміло, що необов’язково це забезпечення фахівцями суміжниками. Наприклад, якщо сімейний лікар терапевт-інтерніст, це значить, кардіолог, гастроентеролог, пульмонолог, як ми бачимо із прикладів, насправді, це і абсолютно вузькі інші спеціальності, це захворювання ЛОР органів, це хірургічна патологія. Навіть ці захворювання, левова частка їх може повністю бути гарантована допомогою сімейного лікаря. Зрозуміло, що в цій моделі земський лікар з чемоданчиком і забезпечення 90% всієї медичної допомоги – це абсолютно різні пропорції. Тому треба сказати, що сімейна медицина первинно передбачалася, що це офіс лікаря, високоорганізований офіс, високооснащений офіс, в якому він може надати цю допомогу в повному обсязі, тому що мова йде не тільки про якість в певному регіоні, мова йде про те, що територіально громади, які підлягають обслуговуванню сімейного лікаря, можуть бути в зовсім інших місцях. Вони можуть бути віддалені від центру, вони можуть складатися з різних вікових характеристик, вони можуть за екологічною ситуацією в тому чи іншому регіоні потребувати того чи іншого виду медичної допомоги. Саме це вказує на те, що оснащення офісу, де приймає сімейний лікар, повинно бути суттєвіше, ніж просто сумка, з якої надається допомога. Як правило, сумка – це надання невідкладної допомоги. Якщо говорити про засади організації сімейної медицини, наприклад, в Євросоюзі, то це чітко регламентована страховими компаніями кількість візитів до лікаря, їх повинно бути не більше чотирьох протягом року однією особою. Це чітко регламентований термін часу, який виділяє лікар на обслуговування пацієнта. Чітко регламентований термін часу самого лікаря, скільки днів на тиждень він приймає, яка кількість годин в нього є істинно робочими, і ці години, як правило, не включають в себе надання невідкладної допомоги. Невідкладна допомога – це прерогатива Служби невідкладної допомоги, тому що гостра ситуація, яка потребує втручання, може виникнути незалежно від обставин лікаря і пацієнта саме по собі.
Так як велика частка всіх звернень за медичною допомогою може бути забезпечена лікарем загальної практики, то в усьому світі частка лікарів сімейної медицини складає більше ніж 50% від загалу всіх лікарів. Візитною карточкою сімейного лікаря можна назвати такі відмінності. Це безпосередньо орієнтація на сім’ю, це ведення хворого від моменту першого візиту протягом всієї або медичної історії, або протягом всього життя. Це розширені функції лікаря, тому що, щоб забезпечити весь загал медичної послуги, він повинен володіти трошки більше, ніж просто методами огляду, методами первинної діагностики, методами експрес-діагностики, чи програмами скринінгу. Широке направлення його діяльності на профілактику захворювань, тому що це найраціональніший, найефективніший метод медичного втручання. Зрозуміло, що основною прерогативою або основною характеристикою є економічна вигідність цієї послуги, як методу цільового використання коштів.
Хочу сказати про те, що сімейний лікар дійсно фахівець, це лікар спеціаліст, який отримує спеціальну освіту. Навіть в Україні інтернатура сімейної медицини – це два роки, найдовша інтернатура з усіх клінічних спеціальностей. Окрім того, що він забезпечує безперервну допомогу, так само він може надавати допомогу цільову, просто по зверненню. Це може бути допомога окремим особам або сім’ї в цілому, як я вже казала, людям різного віку, різної статі і з різною медичною історією. Важливо додати, що сімейному лікарю окрім вирішення клінічних завдань, належить така прерогатива, як вирішення психологічних і соціальних завдань пацієнта, тому що, як правило, це група, це можуть бути одинокі батьки, це можуть бути інваліди, це може бути група підлітків – контингент, якій потребує трошки іншої уваги, трошки іншого підходу з боку медичного забезпечення. Отже, якщо фахівець – це тільки вирішення питання окремого органу, чи окремої системи, то в практику сімейного лікаря, як правило, входить вирішення додаткових чи таких питань, чи таких проблем. Якщо охарактеризувати практику, якщо брати практику Європейського Союзу, як правило, сімейна медицина надається або за індивідуальним принципом, це лікар і медсестра, офіс, у них є громада, яку вони забезпечують медичною послугою. Або широко розповсюджена в Америці і Великобританії групова практика. Дуже часто виникає запитання, як же сімейний лікар може надавати послугу новонародженим дітям, як він може об’єднати ці всі направлення. В таких країнах вирішується питання за рахунок організації групової практики. Сімейний лікар – це фондоутримувач і ресурсоутримувач, там розвинута система страхової медицини, він розпоряджається фондом і ресурсом, які йому виділяються на надання послуг протягом року. Якщо від специфіки певного регіону є необхідність, наприклад, за віковою характеристикою, в тому, щоб в групі працював лікар-неонатолог, то він буде включений в цю практику і буде надавати послуги нарівні з сімейним лікарем, вони будуть працювати в консиліумі. Так само розповсюджена в Європі, вона більш характерна для північних країн, для скандинавських країн, практика центрів здоров’я. В центрах здоров’я окрім окремих одиниць фахівців, можуть бути представлені послуги стоматолога, але це все, знову ж таки, на базі офісу, ведучої ключової одиниці сімейного лікаря, який розпоряджається ресурсами, виділеними на медичне забезпечення певної громади. Зрозуміло, що там може бути і акушер-гінеколог, і хірург, не треба централізовано, в разі необхідності, надавати допомогу, вона може бути надана на місцях, знову ж таки, повторюю, що 90%, це дуже великий відсоток всіх звернень за медичною допомогою.
Як приклад, якщо говорити про сімейну медицину, як будь-яка галузь, як будь-яка ланка, вона розвивається і сьогодні, як на мене, цікавим прикладом, може бути організація служби, яка називається «Консьєрж-сервіс». Ця служба була впроваджена реформою Обами в 2010 році в Америці, абсолютно нещодавно. Що її спровокувало? Спровокувало те, що в Сполучених Штатах Америки немає конституційної гарантії на безкоштовне медичне забезпечення. В Сполучених Штатах Америки немає обов’язкового медичного страхування, страхування відбувається, в основному, працездатного населення, біля 75%, страхують їх роботодавці, страхують в приватних страхових компаніях. Десь щось дуже подібне до нас, немає гарантованого фонду, який би забезпечував однієї якості медичну допомогу для всіх верств населення. Тому в реформі Барака Обами була виділена одиниця спеціаліста загальної практики, який би відрізнявся від всіх інших і вмів втілювати в свою практику новітні технології, кращі методи діагностики, кращі методи лікування, який би своїм прикладом підвищував рейтинг сімейного лікаря, як ключової одиниці, яка гарантує спостереження за хворим, або гарантує профілактику здоров’я. За попереднім аналізом, така служба покращила взаємозв’язки між пацієнтом і лікарем, покращила якість надання медичної допомоги. Аналіз попередній, тому що реформа була втілена в життя тільки в 2010 році, але дуже великі надії саме на цю форму. Чим вона ще відрізняється від інших форм, там де гарантують забезпечення медичної допомоги страхові компанії. Страхові компанії, як правило, жорстко регламентують правила, правила взаємодії лікар – пацієнт. Наприклад, якщо брати Японію, то там теж немає державного страхування, але трудові громади забезпечують оплату медичних послуг, і саме вони ініціювали жорсткі інститути по контролю якості надання медичної допомоги, що дуже обмежує, взагалі, можливості лікаря по відношенню до пацієнта, по наданню йому якісної допомоги. В той же час, приватні страхові компанії теж зараз розглядають запити про те, що можуть бути дуже розширені програми спостереження, що теж впливає на чек, на середній чек. Тому сімейний лікар, за прикладом «Консьєрж-сервісу», це щось таке схоже на приватного лікаря в умовах України, він отримує оплату від приватних осіб за свою працю, він може регламентувати кількість сімей, які він буде спостерігати, різко обмежуючи, він може регламентувати кількість візитів до нього пацієнтів за день і регламентує самостійно час, який він витрачає на один візит пацієнта. Що дуже важливо, то немає обмежень, які можуть вплинути в подальшому на якість надання медичної допомоги.
Треба сказати, що «Медичний консьєрж» – це модель опіки, це дійсно сервіс, клієнторієнтований сервіс, який абсолютно відповідає вимогам сучасності, тому що за принципом «клієнт завжди правий» клієнт повинен замовляти той рівень послуг, на який він розраховує. Саме такі країни з розвиненою економікою вирішили це питання, не виключаючи з ланки сімейного лікаря, а навпаки, ще більше вводячи його в рейтинг недоторканності, людину, яка дійсно контролює і управляє службою надання медичної допомоги для пацієнта. В таких умовах сімейний лікар сам вибирає клініку для подальшого лікування пацієнта, якщо це необхідно, сам вибирає групу консультантів для консиліуму в разі необхідності. У лікаря більше прав і він вже є особою, яка не просто виконує у ліжка хворого якісь маніпуляції, а яка є організатором всієї системи надання медичної допомоги.