Игорь Щедрин о реформе здравоохранения

Если начать по очереди. Проблема номер один — это сама реформа. Проблема номер два — это взаимоотношения общества и реформы. Я начну со второй проблемы, потому что ее легче описать. Здравоохранение — это, наверное, самая сложная сфера, которая существует в Украине. Советский Союз тратил на здравоохранение 8% ВВП в Советском Союзе был колоссальным.

Здравоохранение — это один из китов, на котором строится любое социальное государство. Есть глобальный тренд на социализацию государства. Чем социальнее становится государство, тем сильнее проблема здравоохранения. Когда люди чего-то кому-то желают, они начинают обычно со слова «здоровье». Я привел все эти очевидные факты просто для того, чтобы показать, что важнее ничего нет. Может быть, разве что личная безопасность. То есть армия и МВД. И то вряд ли, потому что проблема не стоит так остро. У нас еще не началась резня на улицах. А от болезней люди умирают постоянно.

Так вот, здравоохранение — это колоссальная сфера. В ней задействованы сотни тысяч людей, сотни тысяч специалистов с высшим образованием, почти миллион специалистов без высшего образования, тысячи учреждений по всей стране, учреждения совершенно разные. Некоторые из них подведомственны Министерству здравоохранения, большинство — нет. Огромная часть подведомственных находится в управлении местных администраций. То есть это очень децентрализованная, очень феодальная сфера, и она абсолютно не регулирована. А самое интересное, что Советского Союза уже нет 25 лет почти как, а советская система здравоохранения, основанная на некапиталистических принципах, существует. Ну как существует… Она делает вид, что существует. На самом деле, она уже давно основана на капиталистических принципах, но это принципы дикого капитализма. То есть закон не вмешивается в деятельность здравоохранения Украины. Здравоохранение — это сфера, не регулируемая ни законами, ни судами. В ней можно делать все что угодно.

Существует всесильный цех врачей, абсолютно всесильный, который в то же время лишен возможности легально зарабатывать деньги. То есть, с одной стороны, он всесильный, потому что врачи лечат всех. Врачи лечат тех же судей, врачи лечат тех же милиционеров, врачи лечат народных депутатов, врачи лечат президента. И есть много в Украине врачей, которые настолько влиятельны, что с ним просто ничего нельзя сделать. Они не занимают сверхвысоких постов, они не министры здравоохранения, но в своей больнице они — цари и боги, потому что как только с ними захотят что-то сделать, они сразу начнут звонить первым лицам нашей страны, а может быть, и нескольких соседних, которых они когда-то вылечили. В общем, ситуация очень сложная.

Какова реакция общества на эту ситуацию? Оно не интересуется здравоохранением. Неинтересно. Обществу интересно прийти к врачу — как он на меня посмотрел? долго ли я стоял в очереди? Как устроена система здравоохранения, не хочет знать никто — ни врачи, ни граждане, вообще никто. А система здравоохранения устроена очень сложно, на самом деле. И сложность основана на том, что врачам запрещено брать за все деньги, по сути. Есть перечень услуг, за которые они могут брать деньги, но в большинстве случаев они ничего не могут. Этот перечень был еще в 96-м году принят разъяснением Конституционного Суда, и, в общем-то, он не относился к государственным больницам, а относился к частным больницам. То есть в 96-м году встал вопрос в Украине, через пять лет независимости — чтобы вы понимали качество государственнических решений в нашей стране и в этой сфере, в частности — через пять лет люди спохватились, что могут быть частные клиники. Мы же хотим жить, как там, за границей, не как мы жили при Союзе. Там, говорят, есть частные клиники. Я слышал что-то такое, давайте что-то примем. И вот, только в 96-м году что-то приняли под частные клиники.

Что хотят сделать сейчас? Перехожу к первому, самому важному, пункту. В чем состоит реформа? Реформа состоит в кардинальном отходе от основных базовых постулатов системы Семашко. Система принята советским реформатором здравоохранения ленинской поры — наркомом Семашко, которая существует до сих пор. Та система, вместе с модернизациями, которые были в семидесятых годах, в шестидесятых и так далее, как она устроена? Вот есть пациент, он быстро-быстро проходит первый этап лечения у терапевта, и терапевт направляет его к профильному врачу. После этого с ним начинает возиться профильный врач. То есть, как подсчитывали эксперты, примерно 20% только веса в системе здравоохранения нашей имеет первичная медицина. Этот универсальный специалист-терапевт, который, в принципе, должен отвечать за твое здоровье. То есть профильный врач отвечает за излечение болезней, терапевт отвечает за здоровье. Так должно быть в теории. На практике — качество терапевта упало ниже плинтуса. Люди, если хотят лечиться, к терапевту не ходят, а ходят к знакомому профильному врачу. К незнакомому врачу они ходить боятся, потому что он не несет никакой ответственности за результат их лечения, а сами они, как отлично это понимают, оценить качество услуги не могут.

Так вот, реформа была призвана, во-первых, помочь отойти от этого принципа и перенести упор на первичную медицину. В развитых странах, в которых развито здравоохранение, в европейских странах, в очень сильных социальных государствах, которые своим гражданам дают вообще все, там первичная медицина — это 80%, а врачи-специалисты и специализированные учреждения здравоохранения, то есть второго и третьего уровня — это только 20%.

В странах с развитым здравоохранением, там вообще нет министерств здравоохранения в нашем понимании. У нас вообще не министерство здравоохранения, у нас — министерство медицины. Оно занимается медицинскими услугами, в основном. И немножко информацией. На западе, в основном, министерство «паблик хелс» — министерство общественного здоровья. Они занимаются сохранением здоровья граждан. Они занимаются борьбой с табакокурением, например. Они занимаются внедрением каких-то инициатив по здоровому образу жизни. Они внедряют концепцию ответственного самолечения.

И вообще, вот вы нетяжело заболели. Вы куда пойдете? К суперпрофильному специалисту? Если вы нормальный человек, который дорожит своим временем, временем врача, и который понимает, что вокруг него не вертится Вселенная, если ему есть с кем пообщаться, кроме котика, то вы пойдете в аптеку вообще-то, а не к врачу. И вот на этих вещах строится более низкая загрузка системы здравоохранения, чем у нас. Наши очереди в больницах — это не от ума, это — от нашей постсоветской глупости. Советский Союз мог себе позволить наклепать такое количество терапевтов и врачей, которое как-то худо-бедно (я хочу заметить, очереди были уже тогда к хорошим врачам, да и к плохим тоже), худо-бедно они как-то обслуживали эту массу. С тех пор количество врачей катастрофически уменьшилось, количество медсестер и младших медработников катастрофически уменьшилось. Бюджет на здравоохранение, я не буду даже говорить насколько, уменьшился. Так, государство выделяло 8 % ВВП, сейчас государство выделяет 3% ВВП и еще 3 дофинансируют домохозяйства, то есть мы с вами, когда приходим в больницу и платим там какие-то поборы. И все это вместе — это совсем не советский ВВП.

Как вы знаете, в Украине очень сильно просели основные макроэкономические показатели. Это значит, что у нас медицина стала более бедненькой. И не факт, что более чистенькой. Суть реформы, затеянной Министерством здравоохранения Украины, заключалась в том, чтобы сместить вектор на семейного врача, причем это начато было не после Майдана. Все реформаторские инициативы в Минздраве начались еще во времена Януковича.

Вот свежие реформаторские инициативы. Идея о том, что нужно уходить к семейной медицине, она еще там с 11-12-го года воплощается Министерством здравоохранения. То есть семейная медицина — это и есть этот первый уровень. Вот у вас есть семейный врач. Он лечит вашу семью. Он отвечает не за то, чтобы вы лечились, а за ваше здоровье. Почему он хочет отвечать за ваше здоровье, а не за то, чтобы вы лечились? Потому, что, во-первых, у него так будет меньше работы, а, во-вторых, он получает фиксированную ставку в случае, если вы здоровы. А если вы больны — он не имеет этих бенефитов, он вас не лечит, вас лечит специализированный врач. Кроме того, изменения, затеянные вот сейчас Министерством здравоохранения, связаны с тем, что в государстве стало меньше денег. Министерство здравоохранения хочет перестать финансировать разваливающиеся больницы. Оно хочет финансировать оказание медицинской услуги пациенту. Министерство здравоохранения понять нетрудно в этом плане. Действительно, так будут расходы меньше, и они будут идти более целевым образом. Только закон, который написан в поддержку этих реформаторских инициатив — законопроект 2309, он слишком декларативен. То есть те вещи, которые там прописаны, они не приведут фактически к таким изменениям.

Допустим, с 2016 года, согласно этому законопроекту, наши учреждения здравоохранения должны перейти из статуса коммунальных учреждений и государственных учреждений в статус коммунальных предприятий, государственных предприятий. И они должны начать получать деньги иначе. Сейчас они получают деньги просто по факту своего существования из расчета по койко-местам. Вот есть в больнице 300 койко-мест заполненных — она получает на 300, есть 500 — получает на 500. Главврачам выгодно набивать койко-места, поэтому вместо того, чтобы человек лечился дома и выздоравливал, он лежит на койке. Эта проблема, от которой планировалось уйти, сделав их коммунальными предприятиями, государственными предприятиями, чтобы они получали деньги за конкретных больных, которые у них лечатся, из бюджета.

Что вместо этого может получиться? Уже сейчас, когда мы имеем коммунальное учреждение, государственное учреждение — нулевая свобода маневра, они обязаны отчитываться по каждому чиху, они полностью, на самом деле, не прозрачны ни для кого. Вы приходите в больницу. С вас требуют взнос в благотворительный фонд и что-то «левое» в карман врачу в качестве благодарности. Нормальные врачи не требуют благодарности, они просто не отказываются от нее. То есть до операции они к вам не пристают. Они не говорят: дайте, иначе мы не будем оперировать. Они ждут, что вы что-то дадите после операции. И вы даете.

Но я говорю о взносах в благотворительные фонды, которые прикрывают, по сути, просто оплату услуг больнице. Уровень этой оплаты, стоимость услуг больнице непонятно откуда берутся. Общественные организации, пытаясь это выяснить, ломают копья на протяжении лет и лет — никто ничего не говорит. Если эти учреждения станут коммунальными предприятиями, то им не только никто ничего не скажет, их еще и перестанут пускать в больницу, там появится охрана. Документация из коммунальных предприятий никому не будет выдана на руки. Мэр города не может посадить руководство коммунального предприятия за решетку, если тот нагло ворует у всех на глазах и ездит на лексусе. То же самое будет с главврачом. Потому что главврач и сегодня царь и бог в больнице, его практически невозможно сместить. Попытки непродления контракта с врачами, они выглядят смехотворно, потому что у главврача больше просто авторитет, чем у департамента здравоохранения, который пытается его бортануть. Поэтому врач все равно добьется в итоге своего, а департамент здравоохранения утрется, а еще через полгода вместе с губернатором будет весь в отставке, и придет новый глава департамента здравоохранения, а главврач останется, какой был.

Так вот, очень много инструментов вот эта реформа выдает в руки опять же главврачам. Получается страшный дисбаланс. Местная община, у которой, вообще-то, из кармана вытягиваются деньги налогоплательщиков на содержание этой больницы, на заказы и услуги здравоохранения, община никак не будет — она и сейчас никак не контролирует качество медицинских услуг, их стоимость — а после этого она не только не будет их контролировать, она не сможет даже в прокуратуру бегать жаловаться. Вот сейчас у вас требуют деньги в больнице, в принципе, если вы сильно недовольны — можете устроить скандал, можете побежать в милицию. Заведут дело в прокуратуре. После этой реформы вы ничего не сможете сделать.

Если говорить системно, то беда реформы в том, что она пытается переключить нас на рельсы западного развития: наш локомотив несется вперед, стрелочник уже поворачивает стрелку. Туда, куда он поворачивает стрелку, мы забыли построить рельсы, там откос. Под него наш поезд упадет, потому что рельсами, по которым движется система здравоохранения в странах с развитым здравоохранением, являются протоколы лечения. Почему ваш врач лечит вас так, а не иначе? Потому что есть протокол, разработанный Министерством здравоохранения, где четко все написано. В Украине протоколы есть по двум-трем болезням. Ну не болезням, а, скажем так, нозологическим группам. Вот по онкологии, по ряду групп есть протоколы. По ВИЧ есть протоколы. По гепатиту немножко есть. Но остальные заболевания — их сотни, их тысячи, по ним нет протоколов вообще. Дальше возникает старая английская байка, старый английский стишок: «потому, что в кузнице не было гвоздя, не было подковы, лошадь захромала, лошадь захромала, командир убит, конница разбита, армия бежит». Так вот, нет у нас протокола — это значит, что у нас чего тоже нет? Страховой медицины у нас нет. Потому что страховщик, прежде чем понять, почему он должен запросить у вас за полис тысячу гривен, а не 100 тысяч, должен подсчитать, сколько будет стоить ваше лечение в каждом пиковом случае. А он-то не посчитает без протокола. Один врач назначит лечиться вам лекарствами за 20 гривен, а другой — за две тысячи. Скажет: я прав — оно лучше. Это оригинальный «Файзер», а это — непонятно что. И не поспоришь. Для того, чтобы четко понимать, что должен страховщик обеспечить своему клиенту, нужен протокол лечения.

Дальше. Мы все знаем, что есть разные больницы. Есть больницы похуже, есть больницы получше, есть «районки», есть областные, а есть вообще институты. По сути, они являются крупными больницами с очень серьезным кадровым потенциалом. Как их отличить, и с какой радости киевский профессор должен брать больше денег за ту же операцию, что и, допустим, врач в центральной или районной больнице? Есть такое понятие, как аккредитация учреждений здравоохранения в развитых странах. Есть понятие «качество медицинской услуги», которая через аккредитацию и оценивается. Учреждение здравоохранения заинтересовано в том, чтобы у него было больше остепененных врачей, больше серьезных специалистов. Чтобы у него где-то сидел Хаус Эм Ди, а вокруг него — 10 медсестер. И чтобы этот Хаус Эм Ди ездил постоянно на какие-то курсы повышения квалификации, потому что иначе аккредитацию снизят, скажут: вы пытаетесь заниматься торакальной хирургией, а у вас в торакальном отделении нет ни одного серьезного специалиста, мы вам снизим аккредитацию. Ой-ой-ой, не надо. И они начинают бегать. Этого не предусмотрено.

А что будет, если этого не будет? Как мы будем вообще следить за качеством медицинской услуги? Медицинская услуга отличается от любой другой услуги тем, что вы ее качество оценить не можете, но качество вы можете оценить, когда вы уже умерли раньше срока. Вот вы купили колбасу в супермаркете — вы на вкус видите, что она хорошая или плохая. А вас прооперировали — вам кажется, что все хорошо, вы пока живы. Потом вы — оп! и умерли, и думаете: операция, кажется, была не очень. Но вы уже не можете пожаловаться. Как попытки купить на аукционе «Алибаба» альпинистское снаряжение. Никто не жалуется — качество, наверное, хорошее. Конечно, не жалуются, они все сорвались. Так вот, ситуация со здравоохранением заключается в том, что оно очень легко монополизируется. Очень легко. Врачи очень легко вступают в монопольный сговор. Я имею в виду не рядовых врачей, чтобы они на свой счет не принимали — главврачей, естественно, то есть тех лиц, которые, по сути, уже врачами не являются, а являются менеджерами здравоохранения, получая деньги здравоохранения, формируют качество, стоимость услуги и балансируют с бюджетами своими.

Так вот, специфика здравоохранения заключается в том, что если мы бездумно примем реформу, без сдерживающих рычагов, без понимания, как мы сдерживаем монополию вот этих центральных, тех же районных больниц, то мы получим просто еще один монопольный рынок. Представьте себе, что у нас абсолютно лишены монопольного контроля, допустим, заправки. У нас сейчас бензин стоит 22, а будет стоить 42. Куда бежать, куда податься? Да никуда. Надо было бегать, когда принимали закон о том, что заправки отпущены на свободу и могут делать все, что им вздумается. Так вот, то же самое с больницами, только, пожалуй, еще хуже, потому что вы еще можете проехать, там, мимо заправки и приехать на другую. В случае с серьезными заболеваниями… Вот вы живете в каком-то районе, у вас — хроническое заболевание. Вы не будете ездить в соседнюю центральную районную больницу. Потому что соседняя центральная районная больница — в соседнем районе. До соседнего района, райцентра — 60 километров. Это будут не лучшие 60 километров вашей жизни, потому что в Украине нет дорог, это всем хорошо известно. Украина — это страна, в которой не построены дороги. Страна, в которой построены больницы, и между ними люди должны преодолевать эти расстояния на огромных черных внедорожниках. Жаль, что не у каждого украинца есть черный внедорожник. Именно поэтому 80% украинцев ходят в ближайшую больницу, и они будут ходить ближайшую больницу и после реформы — больница их нагнет так, как посчитает нужным.

Я вижу проблему в том, что Минздрав очень щедр на обещания, что он все сделает, и очень медленно воплощает эти обещания. И всегда у него находится уважительная причина. Например, закупки лекарств, которые по-прежнему являются обязанностью Минздрава. У Минздрава бюджет — 4 миллиарда гривен и сто миллионов на закупки лекарств в этом году, оно эти лекарства потом раздаст больным. Щедро, я надеюсь. Хотя на самом деле — нет. Так куча своих проблем. Но 4 миллиарда у них есть. Эти закупки — на 15-й год, их надо было провести в начале года, и тогда мы бы к лету что-нибудь получили. Ну хорошо, как вы получаете зарплату за прошлый месяц в середине следующего. Ну ладно, бывает. Год уже подходит к концу — еще не закуплено. Эта процедура элементарная по сравнению с медицинской реформой. И это не сделано.

Когда я слышу в министерстве, что мы сделаем протоколы прямо сейчас — давайте сначала примем реформу, стрелку переведем, а потом рельсы мы будем достраивать на ходу, выкидывая шпалы из локомотива. Шпалы из локомотива вы не выкинете, потому что разработка этих протоколов, как считают эксперты, займет год-полтора. Оптимисты из Минздрава говорят: дайте нам полгода, и мы все сделаем. У меня возникает вопрос: почему все не сделано сейчас, что мешает? То же касается системы аккредитации больниц. Ее делают с богатыревских времен, ее делают с двенадцатого года. Может, там не все так просто? Еще информатизация здравоохранения. Вот вы почему стоите в очереди в больнице вместо того, чтобы просто записаться в интернете и прийти в установленное время, и врач вместо того, чтобы писать вам всю эту фигню своим почерком, который даже он сам потом не может разобрать, почему он не вбивает вам на планшетике в историю болезни ничего? Потому что у нас нет «илл хэлс», у нас нет электронной медицины. То есть у нас медицина заведомо, значит, восьмидесятых годов. И до тех пор, пока у нас не будет ее информатизации, она так и будет в 80-х годах. Просто у нас будут чистенькие и опрятненькие восьмидесятые годы, но весь инструментарий западной медицины, все эти программы возмещения лекарств пациентам, медстатистика, повышение эффективности госпрограммы, все это будет нам недоступно. Точно так же, как аборигенам с острова Фиджи недоступен самолет, они строят его из соломы. Так вот, Министерство здравоохранения забыло, что в нем 240 человек работает, это одно из самых малочисленных министерств в Украине, что они получают копейки, работать мало кто из них собирается, большая часть из них работает на совсем других работодателей, которые их совсем с другими целями привели в министерство, и оно очень медленно продуцирует необходимые нормативно-правовые акты. И самое печальное, что оно почти не влияет на кадры в регионах.

Региональные кадры могут вообще Министерство здравоохранения в упор не видеть, потому что они все подчиняются своему облздраву, а облздрав — губернатору. Из регионов постоянно пылесосом идет поток жалоб в Минздрав, все жалуются, какой Минздрав плохой. Так Минздрав не имеет отношения к медицине в Украине. Он занимается только нормированием, а отвечает за всю чепуху, которая происходит у вас — ваш губернатор. Так вот, вкратце.

Министерство здравоохранения Украины очень оптимистично настроено по поводу создания необходимых условий для реформы, и поэтому оно тащит реформу со страшной силой, и хочет, чтобы она уже с 16-го года уже работала, чтобы с 16-го года уже все зажили по-новому. Условий для этого не создадут аж до 20-го года. Внедрение страховой медицины и внедрение электронного здравоохранения рассчитано на период, согласно плану самого же министерства, на период с2020 по 2025 год. Что мы будем делать эти пять лет? Никто не говорит, что не нужна правая реформа здравоохранения, что не нужна либеральная реформа здравоохранения, что нужно оставить советскую систему. Советская система — отвратительна. Она не работает, мы сталкиваемся с этим каждый день. Но отказаться от нее для того, чтобы даже то, что в ней работало, перестало работать — зачем?