Александр Берзой о профилактике рака груди. – www.idealist.media

Я хочу сейчас рассказать несколько вещей, которые будут полезны всем абсолютно, и мужчинам, и женщинам, и молодым людям, и взрослого возраста. Хотя тема называется «Рак груди», у многих, как в большинстве тем, отсутствие достаточной информации составляет существенную часть проблем. У каждого из вас, кто сейчас сидит перед монитором и слушает нас, наверняка есть близкие женщины – мама, сестра, бабушка, тетя, дочь, жена. Возможно, не все они имеют полноценную информацию о том, что надо сделать для своего здоровья и вы, возможно, сможете им в этом помочь. В информационном, медийном пространстве эта тема появляется чаще всего в октябре, когда идет Всемирный день борьбы против рака груди, иногда к Восьмому марта и в редких случаях медийных, типа Анжелины Джоли, когда эта тема поднимается и обсуждается на всех каналах. Но напоминать о ней надо чаще. К сожалению, женщины нуждаются в частом повторении темы.

Я говорю о здоровье груди, потому что основным принципом, я считаю, что наблюдение и обследование для женщин состоит не в том, чтобы найти у себя проблему, это психологический компонент рассуждений, что женщина должна это все проводить для того, чтобы убедиться, что она здорова, не для того, чтобы найти болезнь. Когда меня спрашивают: «Расскажите о признаках рака», я отвечаю просто: «Знаете, если я вам сейчас расскажу признаки, завтра вы прибежите и скажите, что вы их все у себя нашли вечером». Искать у себя ничего не надо, надо следить просто за своим здоровьем. Я постараюсь развеять попутно несколько мифов, рассказать о том, на что надо особо обратить внимание, что надо делать, что не надо делать. Замечено, что тему лучше всего человек изучает на примере студентов, не тогда, когда ему объясняют эту тему, рассказывают, а когда он сам читает доклад по теме, когда он сам кого-то учит. Точно так же я попрошу вас сейчас, кто смотрит, на основе полученной информации, провести ликбез обучения своих родственников. Если вы сами женщина, то не применяйте сейчас то, что я говорю, к себе, потому что вы будете отвлекаться и можете не уловить нюансы и, наоборот, кое-что понять приватно.

В подходе, я говорю, что не надо пугать пациента диагнозом, не надо давать необоснованных надежд, надо говорить правду. То, что у нас есть на самом деле, потому что все наши пациенты, в общем-то, умные люди, и если от них что-то скрывают, они это чувствуют и, естественно, они придумают гораздо хуже, чем есть на самом деле. Я стараюсь сказать, что я не экономлю деньги пациентов, если есть какой-то вариант обследования и лечения, который потребует финансовых затрат, я об этом скажу. Право пациента принять эти рекомендации или отклонить, но он должен о них знать. Не надо замалчивать проблемы, потому что то, что произошло, оно уже есть, но чем быстрее мы решим вопрос, что же произошло, быстрее человек успокоится. Опять же, я прошу не принимать все на личный счет, что я говорю, потому что иногда речь врача может показаться жестокой, грубой, относитесь отстраненно, вопросы жестокости в онкологии зачастую звучат в жалобах пациентов. Постарайтесь отнестись отстраненно. К примеру, часто пациенты задают мне вопрос: «Доктор, я буду жить?» Как ответить на вопрос? Сугубо, как математики, или да, или нет, как в Одессе принято, я отвечаю просто: «Ваша фамилия Маклауд? Или ваше отчество Кощеевна? Если нет, то извините, вынужден огорчить, мы абсолютно все умрем». Мы должны понимать, что мы все едем из точки А, роддом, в точку Б. наша задача и задача медицины выбрать вариант движения, расписания, средства движения так, чтобы ехать как можно дольше и как можно комфортнее.

Вокруг этой темы существует достаточно много мифов. Начнем с наиболее пугающих. То, что заболеваемость раком молочной железы не растет лавинообразно, как можно часто услышать, что растет заболеваемость, растет смертность. Последние годы заболеваемость стабильна, она гораздо ниже, чем в Соединенных Штатах Америки, потому что там, к счастью, выделяется, около 40% и больше на нулевой стадии, когда лечение достаточно простое. До 25 лет практически не встречается случаев рака молочной железы, поэтому юные девы могут не нервничать по этому поводу, они наиболее эмоциональны. Именно в области лечения рака молочной железы достигнут большой прогресс за последние десятилетия, как в диагностике, так и в лечении. Новые препараты и новые методики продолжают изучаться. Люди даже с четвертой стадией живут десятилетиями. Есть положительные сдвиги, поэтому основная задача у нас не в каком-то обещании заоблачных надежд, не каких-то перспектив, мы просто стараемся донести, что нам надо своевременно диагностировать заболевание и выбрать правильный метод лечения. Мы не говорим о профилактике, потому что реально на сегодня профилактики в Украине нет. Профилактика, просто профилактическое удаление молочных желез у женщин с мутациями гена BRCA, у нас это редкость, такое лечение, поэтому будем говорить только о своевременной диагностике.

Все, что нужно женщине знать о факторах риска, сводится к четырем вещам. Я как-то посчитал по разным журналам, насчитал до 32-х факторов рака молочной железы. Туда входит все – и раннее начало менструации, и позднее окончание. Поздние первые роды, курение, психоэмоциональные стрессы, чего только нет, но в принципе, это, скажем так, здоровый образ жизни, то, что к нему не относится, вредит. Но я сейчас попрошу всех женщин забыть даже о том, что я сейчас перечислял, потому что это никак не повлияет на тактику, важны только четыре фактора. Первый – пол, вы женщина у вас есть риск заболеть раком молочной железы, мужчины тоже болеют, но если вы женщина, у вас этот риск выше, поэтому начиная с 20-ти лет, вы должны проводить самообследование груди. Второй фактор – возраст старше 50-ти лет, наибольшее число заболеваний в возрасте старше 50-ти лет, поэтому с 50-ти лет раз в два года, желательно делать маммографию. Третий фактор – наличие в семье по женской линии случаев рака груди и рака яичников. Маммографию рекомендуется делать ежегодно, начиная с 35-ти лет или на пять лет младше возраста заболевшей, если ей было меньше сорока. В случае, если было несколько случаев рака груди и яичников, либо рак груди в возрасте моложе сорока лет, можно обсудить вопрос генетического тестирования, есть или нет мутации. Четвертый фактор-риск – это если вы уже переболели раком груди. То, что мы выделяем это в отдельный фактор риска, подчеркивает, что таких больных много. Много женщин живет и, к сожалению, они забывают в последующем, через три-пять лет, они забывают своевременно, ежегодно приходить на осмотр. К профилактике мы можем отнести только обследование женщин группы риска с семейным анамнезом и выявлять мутации. Для здоровья молочной железы женщине требуется регулярно проводить самообследование, раз в году бывать у врача на осмотре груди и третье, начиная с возраста 50-ти лет либо в группе риска, регулярно делать маммографию. Теперь подробно обо всех этих трех моментах.

Самообследование груди – достаточно много в сети информации о том, как проводить это обследование, есть и печатная информация в поликлиниках на стендах. Я рекомендую женщинам начинать проводить самообследование после ежегодного визита к врачу. Именно в том плане, что врач проведет осмотр, скажет, что у вас все в порядке, вы придете домой, посмотрите свою грудь и будете знать, что это норма. Если вы сами, прочитав информацию, начнете проводить самообследование, вам обязательно что-то покажется не так. Вы обязательно разнервничаетесь и начнете думать о плохом. Основные моменты, не важно, как вы проводите самообследование, вначале левую грудь, потом правую, сверху вниз, снизу вверх, по кругу, по часовой стрелке или против, основное вы должны делать это каждый раз одним и тем же способом, лучше всего лежа, левую грудь смотрите правой рукой, правую грудь смотрите левой рукой. Все пальцы держите вместе, в складку грудь брать нельзя. Женщина, которая регулярно проводит обследование своей груди, знает ее лучше, чем любой другой врач. Еще раз, процедура эта несложная, простая, и задача не найти что-то в груди, потому что всегда какие-то комочки, горошинки есть, задача убедиться, что все так же, как было всегда, месяц назад, полгода назад, год назад. Когда проводить самообследование. У женщин молодых после менструации, в понедельник началась менструация или закончилась, в следующий понедельник посмотрели. Женщинам в менопаузе можно взять первый понедельник месяца. Почему понедельник, потому что, если вы проведете в пятницу вечером, что-то нащупаете, вы два дня будете сходить с ума и пытаться как-то найти, где, что, чего, чтобы попасть с утра в понедельник утром и получится – не получится. Психология у нас имеет очень большое значение, поэтому лучше сделать в понедельник утром.

Осмотр врача. Ежегодно надо проходить осмотр врача. Причем хочу обратить внимание, развеять очередной миф, маммологов в Украине не существует, как и во всем мире. У нас есть маммологические кабинеты, маммологические центры – это врачи, отделения, где занимаются проблемой молочной железы. Но работают там гинекологи, работают хирурги-онкологи. Осмотр врача – это подразумевается семейный врач или ваш гинеколог, это их обязанность. Если вы приходите раз в год к гинекологу, он обязан посмотреть вашу грудь, если не посмотрел, не стесняйтесь, напомните доктору проверить грудь. К сожалению, бывали случаи, когда пациентке говорю: «Вы у гинеколога были?» – «Да, была». «Грудь смотрел?» – «Нет, я только заикнулась, он сказал, что ничего в этом не понимает, иди к маммологу». В такой ситуации у меня может быть только один совет: меняйте гинеколога, такой врач вам не нужен. К счастью, больше всего, чаще всего, в последнее время я слышу от пациенток: «Семейный врач сказала мне раздеться, посмотрела грудь, ей что-то не понравилось, отправила на маммографию, а потом сказала идти к вам». То же самое к гинекологу. Надеюсь, с помощью вас, пациентов, такое явление станет нормой. Раз в год визит к гинекологу женщина обязана совершить, и не стесняйтесь сказать: «Доктор, проверьте мне грудь». Можете сослаться на меня: «Онколог сказал, что вы должны это делать».

Маммография – это специальное рентгенобследование молочной железы, рекомендуется женщинам старше 50-ти лет, раз в два года до 70-ти, если врач не рекомендует чаще, я специально подчеркиваю, что врач может назначить по каким-то своим соображениям, процедуру эту и раньше сорока лет и чаще, чем раз в два года. В принципе процедура достаточно, может быть, дискомфортная для некоторых пациентов, поскольку грудь сдавливается, но все ее нормально переносят. Единственное, я подчеркиваю, что мы ее рекомендуем. К сожалению, сегодня в Украине невозможно провести сплошное обследование всех женщин, на это не хватит ни денег, ни оборудования, ни специалистов. Основная проблема в проведении скрининга, кроме того, что у нас недостаточно средств и оборудования, что многие пациентки забывают приходить на обследование. Маммографический скрининг – это постоянная процедура, пациентка должна каждые два года приходить и делать снимки, даже если ее ничего не беспокоит, даже если врач ничего не находит при осмотре, надо приходить и делать снимки. У нас, к сожалению, мы посчитали, только 6% из пациенток, возвратились через два года на контрольное обследование. Это очень мало, а приходить раз в пять лет не имеет никакого смысла. Если пациентка приходит на повторную маммографию в другое учреждение, а снимки остались в предыдущем, их не с чем сравнить, а их надо сравнивать. Если пациентка взяла снимки к себе домой, то есть риск их повреждения или утраты. Прежде, чем идти на маммографический скрининг, если пациентку ничего не беспокоит, надо четко понимать, что это регулярная процедура, которую я планирую и буду делать каждые два года. Тогда да, пожалуйста, если вы не планируете это делать, в принципе, это ваш выбор. Можно продолжать делать самообследование, ежегодно бывать у врача, это тоже факторы заботы о своем здоровье. Во многих рекомендациях по самообследованию пишется, что женщине рекомендуется при проведении обследования сдавить соски и проверить наличие выделений. Особо хочу обратить внимание, что выделениями называются самопроизвольные прозрачные выделения из одного протока или кровянистые выделения. Единичные капельки зеленого, желтого, черного, голубого цвета, которые женщина может выдавить у себя – это выдавливание, это абсолютная норма для любой женщины. Не надо на это обращать внимание, но чем больше вы будете давить, тем больше будет выделений, тем больше вы будете нервничать, почему у вас выделения. Запомните, сдавливать я не рекомендую. Сдавливать соски, потому что, если при обследовании вы заметили, что что-то потекло, понятно, что это будет выделение и с этим надо обращаться к врачу. Если вы сдавите, обязательно будет несколько капель выделения, но это норма и обращать на это внимание не нужно.

При выборе места, где проводить маммографию, хочу немножко остановиться на качестве аппаратуры. К сожалению, не вся аппаратура сегодня соответствует тому качеству, которое требуется, потому что мне иногда приносят маммограммы, отпечатанные на обычном лазерном принтере. К сожалению, это можно только сравнить Мону Лизу оригинал с ксерокопией из газеты. Одна и та же улыбка, но то, для чего предназначен этот метод, такой способ маммографии не дает. При качественной маммографии вы должны получить либо рентген пленку с изображением, либо компакт-диск с записью в формате медицинских изображений DICOM, только эти форматы могут соответствовать качественной аппаратуре. Если на диске рисунок в виде BMP файла, то это качество маммографии недостаточное.

Вкратце перечислю то, что я считаю нужным сделать. Прослушав то, что я сказал, попробуйте узнать у своих близких женщин, знают ли они о самообследовании, как давно они были у врача, проводился ли им при этом осмотр груди, знают ли они о маммографии, надо ли им делать, делают ли или планируют делать. Если ваши родственницы живут далеко или в местности, где маммография недоступна, уточните, может, им необходима помощь в организации этого обследования в городе. Может, им необходимо помочь с транспортом, может, необходимо помочь финансово. Не надо ждать Восьмого марта, чтобы позаботиться о своих близких. Если возникают какие-то проблемы у родственниц, постарайтесь быть их адвокатом, советуйте, ищите помощи у других специалистов, ходите, задавайте вместе с ними, параллельно с ними вопросы, отстаивайте их интересы, потому что в этот момент они могут быть слишком поглощены своими мыслями и просто не слышать то, что рассказывает врач. Если вы женщина, помните, что вы раз в месяц должны проводить самообследование. Если у вас в роду были случаи рака груди, рака яичников, обсудите с врачом целесообразность проведения генетического тестирования либо сроков начала проведения маммографии. Если вам больше 50-ти, подумайте о том, может быть, вам стоит участвовать в программе маммографического скрининга, опять же, как в программе, каждые два года делать снимки, независимо от жалоб.

Что не надо делать? Не надо назначать самим себе обследование. Поскольку я иногда встречаю девочек по 20 лет, которые приходят уже с маммограммами, с УЗИ, спрашиваю: «Зачем?» – «Я слышала, что маммография – это самый точный метод». Не надо этого делать. Все обследования делаются по назначению врача. Если вам что-то не понравилось, придите к врачу, он посмотрит и скажет, что сделать. То же самое УЗИ не является методом профилактического осмотра, потому что всегда при маммографии, УЗИ в заключении будет написано «признаки фиброзно-кистозной мастопатии». Приходит женщина: «Мне лечение», «Вас что-то беспокоит?», «Нет», «А почему вы пошли делать УЗИ?», «Сказали, на всякий случай пойти сделать». «Что вас беспокоит?», «Там же написано мастопатия». Там всегда будет написано мастопатия, признаки фиброзной мастопатии – это не значит, что у вас есть болезнь, которую надо лечить. Оставьте, пожалуйста, выбор метода обследования для врача, если вас что-то беспокоит. Если врача что-то беспокоит, он сам назначит необходимые методы обследования. Не надо ни в коем случае идти на поводу у лаборатории делать онкомаркеры. Онкомаркеры не используются ни для диагностики, ни для раннего поиска рецидива заболевших, их предназначение узкое, об этом знает лечащий врач-онколог или химиотерапевт. Самим идти делать онкомаркеры не надо. Иногда приходят пациенты, уже выполнившие и УЗИ, и маммограмму, и КТ, МРТ: «Доктор, что мне еще сделать?», ехидно улыбаясь, говорю: «А вы не думали сделать вскрытие? Патологоанатом точно все скажет.» Еще раз, не надо самим назначать себе обследование. В англоязычной среде врачей сложилась такая аббревиатура VOMIT, переводится благозвучною українською мовою, блювота. Если по первым буквам, это жертва современных методик визуализации. Сделали обследование, что-то нашли, а дальше пошли вопросы: «А что теперь с этим делать?». Ситуация у нас зачастую складывается так, что пациенты сами обследуются, потом сами находят какую-то информацию в интернете, сами себе назначают лечение, сами себе ставят диагноз, иногда это приводит к казусам, курьезам. Примеры, они всегда наглядные, просят организовать консультацию пациентке, приходят вначале родственники: «Только вы ей ничего не говорите, ей два года назад сказали, что надо оперироваться, у нее рак, она отказалась, сказала, что не будет, сейчас сильные боли, наверное, надо наркотики». Хорошо, заходит пациентка, расспрашиваю, закрадываются сомнения. Осматриваю, еще больше сомнений, обследую. Говорю: «Вы знаете, у вас фиброаденома в груди, старая, она у вас уже лет 20, она вам ничем не грозит, оперировать ее не надо. Но боли ваши связанны с позвоночником». Пациентка рыдала так, что слышно было в коридоре, говорит: «Я два года умирала, я каждый день готовилась к смерти, считала, как я умру, почему мне сказали, что это скорее рак, надо срочно оперироваться. Вот если бы…». Обо всем надо спрашивать, обо всем надо говорить. Обследоваться надо полностью и не надо ставить самим себе диагноз.

Если вы ищете информацию в интернете, смотрите, чтобы эта информация находилась на медицинских сайтах, там, где есть хотя бы модераторы врачи, которые контролируют. Потому что найти у нас можно много чего. Много мифов ходит о народной медицине, о различных методах. Некоторые их них возникают действительно из наблюдений. Мне было странно, в юности моей врачебной, когда пришли родственники пациентки: «Скажите, доктор, это рак или рачица? Если рак, мы будем оперироваться, лечиться, все, что скажете. Если рачица, мы ничего делать не будем». Я вообще тогда таких фраз не слышал – рак, рачица, но сейчас, с нынешним уровнем, понимаем – гормоночувствительная опухоль, не гормоночувствительная опухоль. Если не гормоно чувствительная, в те времена в химиотерапии была одна-единственная слабая схема, гормонотерапия тоже была слабой. Тогда было понятно, что гормоночувствительные опухоли медленно растут, лучше поддаются лечению. Точно так же, как у народа сложилось мнение, что попал кислород и опухоль начинает быстро расти, отказываются многие пациенты от биопсии, туда попадет кислород, сразу все начнет… На самом деле, да, у онкологов есть поговорка «большая опухоль – маленькая операция, маленькая опухоль – большая операция». Потому что сама по себе большая операция является стрессом для организма, и этот стресс может стимулировать рост опухоли, тем более, больших опухолей. Сейчас у нас есть возможность увидеть большие опухоли – КТ, МРТ, эндоскопические методики, и такие большие операции не делаются. Доказано, что биопсия абсолютно безвредная процедура для человека, но она позволяет поставить точный диагноз. Если вам рекомендуют делать операцию без биопсии, на нее соглашаться не надо.

Когда говорят о народной медицине, мы говорим, все, что было в народной медицине, стало лекарством. Говорят: «Я не хочу химиотерапию, я буду лечиться травками». Извините, так современные химиотерапевтические препараты были выделены из коры тихоокеанского тиса, это растительный препарат. Химиотерапия – это растительный препарат. Препараты барвинка тоже получены из растений, то, что работает, переходит в медицину, то, что не работает, говорят: «Вот врачи от фармфирм получают компенсацию, поэтому ему выгодно продавать химиотерапию» Я задаю такой вопрос: «Вы сколько готовы заплатить за средство, которое поможет, готовы много заплатить?» – «Да, готовы». Я говорю: «Почему я здесь под столом не держу водку с маслом или перекись водорода, или соду, я от Симончини из Италии привожу соду, вот именно этот раствор соды вам поможет вылечиться. Или именно та пропорция водки с маслом, вы же готовы заплатить, так почему я не продаю вам эти средства? Вы бы заплатили? Я не продаю, потому что оно не работает». Да, не во всех ситуациях мы можем помочь, но если это помогает, мы об этом скажем. Если это не помогает, мы об этом говорим, поэтому травки пить вы можете, но, опять же, мы не знаем как они будут взаимодействовать с лекарством. При клинических исследованиях последних препаратов было особое предупреждение, что при применении этого препарата нельзя пить грейпфрутовый сок и есть грейпфрут, потому что происходит взаимодействие с препаратом. Также можно прочитать и в ряде других медикаментов. Поэтому, как оно будет взаимодействовать в вашем организме, неизвестно.

Напоследок еще раз хочу сказать, что если вдруг вам показалось, что что-то не так с вашим здоровьем, не откладывайте визит к врачу. Даже если у вас ничего не болит, не зудит, не беспокоит, но что-то вам не понравилось, не стесняйтесь обратиться к врачу. Не надо думать, что это может быть, потому что наша жизнь – это не магнитофонная лента, мы не сможем отмотать назад на неделю, на месяц, на год, и от наших мыслей она не станет другой. То, что есть, мы принимаем, то, что есть, оно уже произошло, наша задача полноценно обследоваться, узнать, что это на самом деле такое и решать вопросы по мере их поступления. К счастью, большинство, 75-80% пациентов, которые приходят с жалобами на боль в груди, эта боль с грудью не связана, это проявления остеохондроза, плече-лопаточного периартрита, мышечных болей. Большинство опухолей, которые женщины у себя нащупывают – это воспалившиеся кисты, даже при подозрении на злокачественную опухоль только одна из четырех биопсий подтверждает наличие опухоли злокачественной, все остальное оказывается доброкачественными заболеваниями. Поэтому пугаться не надо, раньше времени писать завещание не надо. Надо идти обследоваться, если необходимо, получить второе мнение, в другом учреждении, спросить о возможности других методов, вариантов лечения, потому что вариантов лечения больше, чем врачей, которые это лечение обсуждают. Обдумать, спешить не надо и спокойно заниматься здоровьем. Будьте здоровы, позаботьтесь о своих близких, если надо будет, приходите к врачам.